病家女，十八岁

主诉：喉咙痛、耳朵感觉有东西堵住了，流鼻涕，睡不醒

脉象：整体取脉回弹一般，脉跳一分钟80次

(相关资料图)

刻证：心烦、两肋按痛、眼睛不舒服、怕冷、流涕、咽痛、小便偏少、打嗝、大便两天一次、颜色深、大便偏黑、粘马桶、急迫、腹部发硬、腹胀、喝水少、午后犯困、吃得多反而瘦、皮肤有鱼鳞纹、面色发黯、枯瘦、喜食辛辣、经常晚睡

从脉象上断能量格局，整体回弹一般，断为偏津液虚。脉跳一分钟80次，这个正常，说明寒热居中。

通读一遍证，落定大局在里实，且有瘀血。

如何判断有里实，从大便两天一次、颜色深、大便偏黑、粘马桶、急迫、腹部发硬、腹胀等这些证断定。

里实而导致里热往上冲，导致上逆，导致表津液虚，这是有可能的。因此落在里实这个点，再看她咽痛、心烦、打嗝、怕冷、流涕，这也合乎情理。

从吃得多反而瘦，枯瘦，面色发黯，皮肤有鱼鳞纹，断她有瘀血。

处理方案为去里实，宣通上焦的热，同时去瘀血。

承气汤去里实，连翘和薄荷宣散上焦的热，桃仁丹皮去瘀血。

考虑到十八岁，摸脉断为偏津液虚，加上炮附子既能稳定中焦，又能亢奋身体的机能。

设方为：酒大黄、厚朴、枳实、连翘、薄荷（后下）、炮附子（先煎）、桃仁、丹皮

喝了一剂，排出大量的大便，色黑，喉咙痛、耳朵感觉有东西堵住了，流鼻涕，睡不醒这些证诸证消失，同时不怕冷了，打嗝也没有了，心烦眼睛不舒服也不再了，小便增多了。

可以说，这一剂药效如桴鼓。

这里有一个小的讨论，关于午后犯困，如果午后犯困，困了然后去睡觉，能睡着，说明温病的可能性大，如果想睡但睡不着，说明津液虚的可能性大。很多人，尤其是老年人开着电视，靠在沙发上，电视打开了，播放着节目，老人闭着眼，你把电视关了，他立马醒来。你问他睡着没，他说没睡呢。这种是显性的津液虚了，很可能是阴证了。

她是睡不醒，嗜睡，温病的可能性更大。

连翘这味药清上热，尤其是咽喉部的热，效果特别好。

连翘，观之，状似人心，两片合成，但开有瓣。闻之，有一股清扬芬芳之气。尝之，味淡微苦，微寒，味苦而能泻，清热毒。

连翘，走上焦，不牵扯半表半里，尤其是散咽喉区域的痛，散结，肿痛。对咽喉的肿、热、痛、火，均有效。

连翘那一股清扬芬芳之气，具升浮宣散之力，宣散即是疏通，因此能流通气血，治血凝气聚，且性能托毒外出，为疮家以及发表疹瘾之要药。《伤寒论》中的“麻黄连翘赤小豆”汤，临证上经常用来治湿疹、荨麻疹或者青舂痘这类问题。

同时连翘又能透表解肌，清热逐风，又为治风热要药。连翘用至一两必能出汗，且其发汗之力甚柔和，又甚绵长。《金匮要略》中的名方桑菊饮常用来治温病中的咳嗽。桑菊饮里有八味药，桑叶、薄荷、菊花、杏仁、连翘、甘草、桔梗以及芦根。这里要注意，上焦的药要轻用，往上的药不会因为剂量增加而香味成倍的增加，用多了重了反而上不去。

为其性凉而升浮，故又善治头目之疾。

为其味淡能利小便，故又善治淋证。

医案二

病家女，十四岁

主诉：感觉胃里有东西要反流似的，两天未解大便、晨起口苦、咽干、入睡困难、屁多

脉象：寸关回弹尚可、尺脉回弹弱、整体脉较弱，脉跳一分钟84次

舌象：舌体通红

刻证：口苦、咽干、心烦、头晕、吃了容易胀、两肋按痛、怕热、乏力、胃胀、打嗝、返水、喜欢喝冷饮、放屁多、放屁臭、腹部有按痛不按不痛、饮不解渴、喝水多、话多喜唠叨、入睡困难

从能量上看，寸关回弹尚可、尺脉回弹弱、整体脉较弱，能量上断为偏阴。

脉跳一分钟84次，从脉跳次数上看稍稍有一点点偏热。

通读一遍证，病家是偏阴，能量不够，这是大局之一，同时有热，这是大局之二。

从怕热，脉跳84次，喜欢喝冷饮，饮不解渴，喝水多，指向身体有热。身体有热呢，具体见是上、中、下焦都有热。

从口苦、咽干、心烦，推断为上焦有热 ，人有热也会头晕。

从胃胀、喜欢喝冷饮，饮不解渴，推断为中焦也有热。

而放屁多、放屁臭、腹部有按痛不按不痛、两天未解大便，推断下焦里实有热。

这就是三焦有热邪，热邪消耗人体的津液，导致人体津液愈发缺少。只补能量是不行的，需要补能量加去热邪，扶正祛邪并重的路线。

那么能量为偏阴用炮附子，而三焦有热用黄芩、黄连和大黄，这就是附子泻心汤嘛。

《素问之阴阳应象大论》说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。少火，即生命活动之火，是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”(即“邪火”)则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。

阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。所以，如果要打破这个循环体，恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的，只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。也就是说，只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳。

将寒性药物与热性药物组合成方，是医圣张仲景遣方用药的独到之处，这在六经病证的施治中，始终都得以体现。可以说是医圣寒热并用方中最简练、最单纯的一首方剂。三黄与附子共同组方，三黄得附子，其苦寒沉凝不致留滞阴邪，附子得三黄，其慓悍爆烈不致劫伤津液。如此极寒大热集于一方，全收复阳驱邪之效。

设方为：炮附子、黄芩、黄连和大黄，嘱咐饮食上清淡，以山药、大枣加大米熬成粥服用。

一剂附子泻心汤后，大便了一次，脉整体比之前有力，胃里有东西反流的感觉没有了，胃也不胀了。

打嗝放屁还有，睡眠还是不好，另外脉上呈现寸关比尺盛，换成方子大柴胡汤去生姜，加上厚朴和炮附子，其中大柴胡汤里的白芍加量到40g。

设方为：柴胡、黄芩、半夏、大枣、白芍、枳实、厚朴、大黄和炮附子，一共九味药。

一剂药后，各方面都好多了。排了两次大便，拉了很多。孩子的母亲看见孩子脸都舒展了，之前都是要死不活的，抑郁的样子。从泻心汤开始，人就开朗了。平时说话很刻薄，听得人难受，这两天好像好一点，不是那么讨厌了。

追加一剂，又排出很多的大便，精神面貌更好了，但感觉颈背冒冷汗，拉完有点想吐，估计是表津液虚了，于是嘱咐再喝一剂桂枝汤。